杀医案就诊全过程曝光：民航总院住院20天花近4万

　　2019年12月30日，据北京市人民检察院官方微信“京检在线”发布，对在民航总医院内杀害医生杨文案的犯罪嫌疑人孙文斌，以涉嫌故意杀人罪移送审查起诉。

　　从批准逮捕到侦查终结，只用了4天。

　　悲剧发生在12月24日早上，北京民航总医院急诊科副主任医师杨文在值班过程中，遭患者家属行凶伤害，颈部严重损伤。终因伤势过重，抢救无效，不幸去世。

　　事件发酵过程中，网络上各种猜测层出不穷，真相愈发扑朔迷离。

　　12月29日，对于网上所传的“凶手母亲已被转到朝阳医院重症监护室，并接受免费医疗”的信息，全国政协委员、著名神经外科专家凌峰获得北京朝阳医院官方回应：家属自行从民航总医院办理了出院，并打了999急救电话，要去朝阳医院。朝阳医院让家属交了押金，办理了住院，并没有提供免费医疗。

　　犯罪嫌疑人孙文斌家属也向《财经》记者证实，“在朝阳医院已经交了3万元”。关于涉案内容，“录了口供、签了字，不能往外透露信息。”

　　在无尽的惋惜后，人们开始关注这一悲剧发生的原因，孙文斌95岁母亲孙魏氏的诊疗过程成为了焦点。

　　民航总医院一位医生向《财经》记者介绍，在事发前，针对医生不收患者住院，未作进一步规范治疗，患者家属确实向医生提出过质疑。

　　然而，又是什么原因让孙文斌的母亲在急诊重症监护室治疗半个月之久？医院缘何“一床难求”？

　　　住院20天中杨文接诊7天

　　12月29日，由于急诊科两名医生请假休息，民航总医院临时从呼吸科和心内科各安排了一名医生前往支援。该医院一名医师向《财经》记者表示，当日早上八点到下午五点，急诊科接诊的患者超过百名。

　　根据《财经》记者获得的民航总医院诊疗记录。2019年12月4日清晨7点左右，杨文医生首诊患者孙魏氏。在当日CT检查申请单的临床表现一栏，孙魏氏到达民航总医院时的状态是：纳差4天（即食欲不良4天），意识欠清，近日肺部感染，临床诊断显示，医生做出的判断是肺部感染，消化性溃疡以及心功能不全，并对是否存在脑血管病存疑。

　　当时需花费约717元做CT检查，然而，患者家属反对，未能顺利进行。

　　民航总医院的历次用药系统记录着每位患者的用药和项目检查信息。该系统显示，除了拒绝CT检查，静、动脉采血以及生化全项III等项目检查均未能顺利进行，只进行了心电图检测。

　　由于患者家属“仅要求输点液”，当日，杨文医生开出了两袋氯化钠注射液，两支醒脑静注射液和一只注射用奥美拉唑钠的处方，最后一种注射剂是用于消化性溃疡急性出血的治疗。同时，杨文为孙魏氏进行了急诊抢救诊察输液。

　　而在此后的留观期间，除了杨文，民航总医院急诊科的医生几乎都为孙魏氏申请过检查，从检查记录可知，除了首诊，杨文曾于12月6日、7日、11日、14至16日为孙魏氏进行诊疗，直至24号遇害。

　　该院系统显示，当日凌晨四点，杨文一如既往地与科里王姓医生换班，开始一天的工作。意想不到的是，孙魏氏的儿子孙文斌在若无其事地与其交谈约20分钟后，将其杀害。

　　在孙文斌行凶之后，患者及其家属的情况受到关注。此前，民航总医院医护人员向《财经》记者介绍，患者家属从入院时就比较激动，多的时候七、八个家属都在抢救室陪着，每个人看起来都挺容易激动的。

　　《财经》记者走访了解到，犯罪嫌疑人孙文斌是兄妹五人中最小的弟弟。他有三个哥哥和一个姐姐。据一位与孙家相识的人介绍，其母亲大部分时间与二儿子住在一起。

　　孙文斌的一位兄长如此前网传，在一所大学餐厅工作。《财经》记者从一位知情人士处获悉，孙家排行第三的儿子，确实在北京朝阳区某大学内一家校园餐厅担任经理一职，2015年前后退休。

　　提起家里最小的儿子，即孙文斌，上述知情人士回忆，身边的人都知道，孙经理没少帮这个弟弟，但后者前前后后换了多份工作，“他的弟弟也曾在这所学校食堂负责采购，不久后便离职了”。

　　这位知情者曾在工作中，与孙文斌打过几次交道，“人有些内向，没什么朋友”。

　　上述知情人士介绍，学校在建设过程中征用了孙家三子的土地，后在校内为其解决了工作问题。“算上加班费，餐厅经理的工资在1万元左右，退休工资差不多6000左右。”上述知情人说，并且每个月会给其一部分占地补助费等，大概几千元。

　　与网络上“易激动”的患者家属形象不同，在王木眼中，孙经理是一个“随和”的人。王木曾在其管理的餐厅工作了三年。“过年期间，他会优先安排家住附近的员工值班，让外地的人能早些回家”，上述工作人员家在西北的某座城市，某年，他曾因家里的突发情况数次请假，“孙经理都尽量安排准假”。

　　与孙文斌的姐姐相识的一对老夫妇在看到网上的信息后颇为讶异。这条信息显示，孙文斌的姐姐曾“威胁要继续杀人”。这与老夫妇口中的“小孙”颇为不同，“她为人热心，看到我们提着菜，会主动帮忙”。

　　然而，悲剧还是发生了。12月30日，杨文医生遇害后的第六天，民航总医院急诊科内，仍不时有人送来悼念的鲜花。

　　　“一床难求”的医院

　　12月27日，民航总医院举行杨文医生的追悼会。当日，孙魏氏办理了转院。然而却留下了一个谜题，医患间到底发生了什么？为何起初患者家属拒绝做检查？

　　无法从急诊转为住院是患者家属与院方的一大矛盾点，而这对孙魏氏家属或将意味着承担更多治疗费用。

　　孙魏氏属于征地超转人员。根据《北京市征地超转人员服务管理办法》，超转人员享受北京市城镇退休职工基本医疗保险待遇。这意味着，孙魏氏在急诊检查治疗，一年的最高报销额度为两万元，而倘若住院，一年最高可累计报销30万。

　　“患者年纪大、多并发症、病情复杂严重。到了年底，可能门诊、急诊的报销额度都用完了。”民航总医院一名医生向《财经》记者表示。

　　首诊当日，杨文医生建议进行的项目检查和药品总费用共计约2700元，其中，实际发生的诊疗费用为508.54元，由于患者家属拒绝做检查项目，未实施的项目则共计约2200元。在往后的急诊留观时期，患者家属很少再拒绝院方建议的诊疗方案，直至孙魏氏转院，检查和用药费用约36000元。

　　对焦点问题民航总医院未将患者收治住院的原因，网上各路信息流传三个版本，一、因临近医保控费年底结算，医院不愿收治。二、患者家属态度激动，医生对收治住院有顾虑。三、普通病房没床位。

　　上述民航总医院医生向《财经》记者坦言，医院年底的医保额度确实紧张，但这不是最主要的原因。

　　“主要还是患者家属情绪极端，不断地吵闹、威胁医生。急诊科医生将患者转向住院部时，一般会先进行筛查，根据疾病谱联系住院部对应科室，并将患者病情、家属情绪、配合程度等信息与住院部医生沟通。”民航总医院一名住院部医师告诉《财经》记者。

　　医保结算，医院是可以拖延的，把这笔费用结算到明年。“实际上，一些正在住院患者的费用我们就会这样处理。”上述民航总医院医生坦言。

　　而对于没有床位的说法，民航总医院每月都会进行内部科室考核，考核内容包括出院患者数、超过30天的住院患者数量、平均住院日、抢救成功率等，在考核标准一栏，平均住院日不超过12天为达标。在11月的内部考核结果中，各科室的平均住院日期一栏均达标。因而，不至于两周没有床位。

　　在一篇以杨文同事身份介绍患者就诊经过的文章中也有解释，“天天犯浑的一家人，谁敢接诊收治？”

　　年底考核指标较多，医生收患者确实有选择性。北京一家公立三甲医院医生向《财经》坦言，“像95岁的高龄危重患者，在急诊抢救病情又不见好，收治住院肯定首要考虑家属态度，万一老人最终没治好也不想惹麻烦。”

　　就未收治住院的具体原因，民航总医院院方对《财经》记者表示，不予回应。

　　无论这一个案中的真实原因如何，公立医院医生所要面对的此类情况很普遍。多位医生向《财经》记者介绍，一方面，他们在患者对治疗方案的质疑和医疗治愈能力的客观有限间做解释，一方面在上级考核指标与医院营收任务中挣扎。

　　在中国，大医院医生的超负荷工作，众所众知，而在拥挤的人群中穿梭看病也几乎是每一个人都有过的经历。当“看病难”成为医患双方每天都要面对的困局，彼此之间的信任和善意也在被日益消磨。

　　除了应对患者，医保额度、床位周转率、药占比等每一项指标都压在肩上。

　　所谓的医保额度，其实是医保支付的总额预付，基于医院的历史信息、考虑一定年度增长率确定下一年对医疗机构的预付总额度。本意是为了激励医院控制成本、减少医疗费用的不合理增长。

　　一位地方医保部门工作人员告诉《财经》记者，医院到年底会有总额预付额度用完的情况，“但是医院以这个理由拒绝接待患者是不合理的，在医保同医院签订的协议中明确规定不允许。”

　　但在实际执行中，医院往往以采取少收病人、减少医疗服务等应对措施。一位三甲医院科室主任向《财经》记者介绍，医院会将指标分解到每个科室，每周都会统计医保费用数据，每个月开会都会强调，谁也不想每次开会都被批评吧。

　　既然医保控费工作从年初就开始，为什么总要等到年底才出问题？

　　“年初不会过分强调，大家手脚被束缚了影响医院营收增长怎么办，所以通常就年初松，年底紧。”上述三甲医院科室主任说。

　　除了医保额度，卫健委对公立医院考核指标的也是影响医生对病人选择的因素之一。“不仅上面考核，医院互相之间都比较这个指标，越高的周转率说明治愈的病人越多，创造价值越高。”上述三甲医院医生说。

　　问题指向了患者数量。北京大学医药管理国际研究中主任史录文向《财经》记者分析，公立医院的医疗服务价格固定，那么医院想要增加收入就必须通过增加医疗服务，希望更多的患者来就诊。

　　患者与医院的目标不谋而合，他们涌向大型公立医院，因为那里有最好的医生，他们拥有最好的技术，会采用最先进的设备。然而，患者越向大医院聚集，矛盾也就越集中。

　　动脉网数据显示，2018年基层医疗机构数量占比95%，但诊疗人次占比仅为55%；而数量占比仅为3%的医院，诊疗人次却高达41.2%。

　　“三级医院门诊量的增速明显高于基层医疗机构，有悖于我们最初启动国家医改时的目标。” 北京大学国家发展研究院长江学者特聘教授刘国恩在此前接受《财经》记者采访时曾说。

　　当矛盾最终在医生和患者之间爆发时，症结却如此遥远。史录文认为，这既有医疗系统内的问题，也有整个社会对医疗服务系统定位的问题。医保方面正在在探索对医疗服务的战略性购买，希望通过更精细的支付方式引导患者的分级诊疗。但是如同此前的诸多尝试，如果我们不能在社会系统内解决公立医院的收入模式，那么医保支付的引导效果将非常有限。

　　（文中王木为化名）