1358万元一针“史上最贵药”将落地中国

　　随着渤健脊髓性肌萎缩症（SMA）治疗药物诺西那生钠被纳入2021年新版医保药品目录后，诺华也加快了在华引入SMA创新药物的步伐。

　　近日，据中国国家药监局药品审评中心（CDE）公示，诺华旗下治疗SMA的AAV基因治疗药物Zolgensma（OAV101注射液）在中国递交的临床试验申请已获得临床试验默示许可。此前2021年10月21日，该药物的临床试验申请获得受理。

　　据公开消息显示，诺华的Zolgensma是全球首个治疗脊髓性肌萎缩症的基因疗法，国外定价212.5万美元（折合人民币约1358万元），也被称为“史上最贵药物”，不过，Zolgensma只需注射一次即可。目前Zolgensma已经在全球近40个国家和地区获批。其中，Zolgensma于2020年被日本纳入医保，患者只需支付30%费用；后在2021年3月被英国纳入国家医疗服务体系。

　　目前，全球仅批准渤健、诺华、罗氏三款SMA治疗药物。除诺华Zolgensma刚在中国获批临床试验外，罗氏的Evrysdi也于2021年6月在中国获批上市，成为首个在中国获批治疗SMA的口服治疗药物。此外，全球范围内SMA领域相关在研药物也有十几款处在不同的临床阶段。

　　SMA患者面临诊断难题

　　脊髓性肌萎缩症（SMA）是一种罕见的常染色体隐性遗传性神经肌肉疾病，其特点是进行性、使人衰弱的肌肉萎缩、无力。SMA患儿主要发病于婴幼儿，可能表现为肌张力减退，头部控制不良、“蛙腿”样姿势、呼吸困难、发育迟缓、脊柱侧凸或关节挛缩等症状。随着疾病的进展，运动功能逐渐减退。

　　SMA是导致两岁以下婴儿死亡的首要遗传病因素，严重影响患者及看护者生活质量，且此前患者一直面临无药可用的窘境。

　　来自浙江的珍妮就是未进行产前筛查而被生下来的SMA患者。在珍妮1岁多时，家人发现她始终不肯下地走路。经医院检查，她被确诊为罕见病SMA。“你女儿最多活到四岁，回家好好照顾吧。”医生的一番话，令珍妮的父亲包宗锋一下子蒙了。他带着珍妮走遍浙江各大医院，奔走全国求医，一次次被告知相同的结果。

　　最终，包宗锋花光了所有积蓄，甚至背上了40多万元的债务。但女儿不仅没有丝毫好转，甚至，下肢渐渐失去运动能力，上肢的运动能力也在变弱，脊椎变形。

　　在漫长的治疗生涯中，包宗锋知道让女儿好转已无可能，他们在咨询当地医生后得知，若再生个孩子，患此病的几率仅为25%。如果这个孩子健康，就能在他们百年之后照顾珍妮。夫妻俩决定为了珍妮赌一把。

　　于是，2008年，儿子包奥健出生，不幸的是，悲剧重演：2009年，小奥健仍被诊断为SMA。

　　而夫妇俩在生下儿子后才得知，约50人中就有一位SMA致病基因携带者，二胎产检及有家族病史的高危人群携带者筛查可有效阻断新发病例。可夫妇俩都是农民，他们根本不知道该病可以做产前基因检测，何况彼时当地也没有相应的检测机构。

　　中南大学湘雅医院儿科主任医师彭镜此前在接受媒体采访时表示，SMA的发病率，约为6000至10000分之一。据此估算，中国可能有20000至30000的患者。

　　“这个罕见病误诊率极高。新生儿患儿由于肌肉没有力气，可能会被误诊为缺血缺氧性脑病，或者因全身没有力气，误诊为脑瘫或运动障碍。此外，该罕见病由于常有肺部疾病，呼吸肌没有力气，在重症ICU可能被诊断为重症肺炎直至死亡。但是该疾病也有它自己的特点，患儿虽然肌无力，但是眼神非常好，如果想到了这个病，诊断并不困难。敲一下膝腱反射不能引出，做个肌电图，或者基因检测，也就能很快能帮助患者明确诊断。”彭镜教授说。

　　1991年国际脊髓肌萎缩联合会确认SMA分型。根据运动功能的最高水平和发病年龄主要分为I、II、III型。此外还有成人发病的IV型，以及产前发病和数周内死亡的0型。

　　I型也称Werdnig-Hoffman病，即婴儿型，约占全部SMA病例的45%，患儿出生后6个月内起病，出现迅速发展的进行性、对称性四肢无力，最大运动能力不能达到独坐；II型也称Dubowitz病，即中间型，约占30%～40%，患者多在生后6～18个月起病，进展较I型慢，最大运动能力可达到独坐，但独坐年龄可能落后于正常同龄儿，不能独站或独走；III型也称Kugelberg-Welander病，即青少年型，约占20%，患者多在出生18个月后起病，早期运动发育正常，可独走，部分独走时间延迟，随年龄增长出现以近端为主的肌无力，下肢重于上肢，最终部分丧失独走能力，逐渐依赖轮椅；IV型即成人型，早期运动发育正常，成人起病，出现肢体近端无力，进展缓慢，预期寿命不缩短。

　　全球仅批准三款SMA治疗药物

　　目前，全球仅批准三款SMA治疗药物，即渤健公司的诺西那生钠、诺华的Zolgensma和罗氏的Evrysdi。诺西那生钠是全球批准的首个SMA治疗药物，2016年12月被FDA批准用于治疗儿科和成人5q脊髓性肌萎缩症（5q-SMA）患者，该药是一种反义寡核苷酸（ASO），能通过碱基配对与mRNA结合，进而调控蛋白表达，作用于脊髓运动神经元，这使得SMA治疗首次变成可能。在今年伊始，新版国家医保药品目录落地，北京、上海、广东、浙江四川、山东、湖南、湖北、福建、江西、河南等11个省市的医院近20位SMA患者接受了渤健诺西那生钠注射液、治疗，该药从70多万降价至3万多，大大减轻相应群体经济负担。

　　Zolgensma是一种基因疗法，通过提供人类SMN基因的功能副本，通过单次静脉注射持续的SMN蛋白表达来阻止疾病的进展，从而解决SMA的遗传根源。该药由AveXis公司（2018年被诺华以87亿美元的价格收购）开发，2019年5月被FDA批准用于治疗2岁以、SMN1基因存在双等位基因突变的SMA患儿。

　　Evrysdi是全球批准的首个口服SMA疗法，2020年8月被批准用于治疗2个月及以上儿童和成人SMA患者。Evrysdi是一种运动神经元生存基因II（SMN2）mRNA剪接修饰剂，通过提高运动神经元生存蛋白（SMN）的产生来治疗SMA。该药是一种液体制剂，可在家通过口服或饲管给药，每日一次，可用于治疗所有类型（I型、II型、III型）SMA的婴幼儿、儿童、青少年、成人患者。在国内，Evrysdi于2021年6月获国家药监管理局批准上市，用于治疗2月龄及以上患者的SMA，这也是首个在中国获批治疗SMA的口服疾病修正治疗药物。Evrysdi于2020年4月在国内使用，定价为6.38万元（60mg/瓶）。据悉，在美国患者年治疗费用约237万元人民币。

　　“罕见病病人很不容易，第一是诊断困难，因为罕见，很多人都不懂。第二是治疗困难，因为有时确诊了也没药可用。第三，存在很多社会因素，还有不少罕见病，就算有药治也用不起，要去国外购药。此外，有药可用并非轻易就能解决问题，还需医学领域多学科管理团队的配合。”彭镜教授说。

　　哪怕有药可用，家庭收入在罕见病面前也成为一大难题，仅仅属于杯水车薪，“天价药”更是成为众多患者及其家庭绕不过去的无奈。如何才能让“天价药”成为“救命良药”，也已成为摆在中国医学专家面前亟需解决的社会性难题。