精神病人是不是定时炸弹? ----许添盛

听语 · 发表于 2011-11-29 18:20

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本帖最后由听语于 2011-11-29 19:24 编辑

他们在冲动和意识心之间，没有一条铺好的路；却有如多岩石的野地，充满了随时可能爆炸的地雷。
……疑似精神异常的男子，自称被National security迫害，持刀挟持公交车司机将车开到总统府或立法院，要向政府官员陈情。
……有位疑似罹患精神分裂的女子，爬上自家十楼阳台，向家人威胁要跳楼自杀。
……××机构于某地筹设精神病患慢性复健中心，遭到小区居民的强烈反对。该区居民认为，住家附近如有精神病患出没，不但影响居住质量及附近民众人身安全，而且孩童在上下学途中，生命安全将饱受威胁。
这些社会新闻在报上屡见不鲜，也将精神病人贴上了「制造社会大众恐惧」的标签。就拿忧郁症患者来说好了，大家的认知是，这类人是自杀、危害自己生命的高危险群，好比先前闹得沸沸扬扬的知名艺人和精神科医师自杀事件，就在民众心中留下相当深刻的印象──忧郁症尚且如此，更遑论精神病人。在一般人心目中，由于缺乏认识和了解，精神病人彷佛成了流动的定时炸弹，随时会伤害他人，自然也令人产生莫名的恐惧和心理上的排斥感。
但这样的观点，到底距离事实有多远呢？
精神病人大多是「乱自己」
你一定看过一种人，走在路上自言自语，指天骂地，神情特异，或许身上还有股令人掩鼻的臭味，搞不好个把月没洗澡了，「这人八成是精神病！」你心里马上恐慌起来，离他远远的。事实上，身为精神科医师，首先我想告诉大家，精神病人大多是「乱自己」。我们在临床上看到的精神病患，很多症状都属于自己内在的精神混乱，以及自身分裂人格之间的冲突矛盾，他们并不会毫无来由地直接搔扰旁人，或对社会造成重大危害。
我们实际来检视社会上重大的经济犯罪案件，比如掏空公司几十亿、上百亿等，致使人心惶惶，对群体损伤程度也高──这类组织缜密的智能型犯罪案件，并非精神病患力所能及。换句话说，如果精神病患具有犯罪行为，基本上都不是预谋式的。从统计数字上来讲，精神病患扰乱社会被通报警方的比例虽然不低，但涉及重大刑事案件、或犯罪严重度和杀伤力的比率，并不高于一般人。
精神病患的犯罪对象，绝少针对陌生人，而大多是自己的家人──几乎是与他关系很近、影响深远的「主要照顾者」（significant others）。为什么会这样呢？这和病患的精神症状有关，比如在发病前，他对家人百依百顺、逆来顺受，或许爸爸很严格，而他向来忍气吞声、不敢反抗，直到精神疾病发作，内在压抑已久的能量、想要展现自己力量的声音出来了，因此病患可能口出恶言、威胁要杀爸爸等等。这和长期以来与家人之间的恩怨纠葛脱不了干系。
记得我在市疗任职时，曾有个急诊的精神病个案，乍见他的到来，那幕景象令我至今难忘──他手上牢牢握着一撮连着头皮的头发！那是一位警察的头皮！原来，这位病患的服药顺从性不佳，他急性精神病发作时，产生一些混乱行为，比如于家中阳台焚烧报纸、在房间里收集许多脏乱物品、拒绝服药、大吼大叫，而家人的断然制止，引起他的强烈反抗；当他得知家人通报警察、欲强制将他送医时，便在手中暗藏一把小刀，等要带他就医的警察一靠近，便冷不防把对方的头皮削了一小片下来。这样的犯罪案件，究其根本原因，是基于个案「自我保护」的心态，有些精神病患，甚至宁死也不肯被送进精神病院。
他们「怕」正常人，比正常人「怕」他们来得多
精神病个案的犯罪现象，往往发生在与家人产生意见冲突、家人将之强制就医和吃药打针的过程中，出于防卫自己被送医而出手伤人，并非随意在街上寻找无辜的路人下手。此外，他们也会因精神症状影响，而进行很粗糙、临时起意的行为，比如拿刀挟持公交车司机开往立法院陈情的例子，就是在心理上觉得自己被迫害；这类犯罪性质属于幼稚型、冲动型，与恐怖份子冷静周详地策划犯罪、动辄以炸弹攻击的行为大相径庭。
如果对精神分裂个案作智力测验或功能评估，包括肢体运作的精细度、思考的逻辑性，都是下降的，因此，策划周密的犯罪计划不可能是一个典型的精神病人做得出来的，相形之下，他们在犯罪案件的表现上可笨拙得多了。我之前有个吸食安非他命的精神病个案，警察觉得他神色有异，临检拦截下来，他竟然主动告知警方自己身怀枪枝；这位个案只纯粹因为缺乏安全感，有被害妄想，于是买枪保护自己，他也非常老实地承认，枪是上网买的，没有伤害别人的意思，并不会刻意回避警方侦讯或再三地犯罪。
我自己是个精神科医师，深入精神分裂个案的内心世界，体会到一般大众由于认识不足，将他们贴上了恐怖的标签，彷佛成了定时炸弹或被误解为连续杀人狂，事实上并不正确也不公平；这一群人反而是本性善良、敏感胆小易受伤的，他们「怕」所谓的正常人，比正常人「怕」他们来得多。在个案心底，这世界充满了恐惧和不安，如果有人要抓他或强制他去某处，便会被动抵抗，甚至产生攻击行为──不要说是人类了，就算一只可怜的狗，被追打之下，也是会跳墙的。
心灵上是个小孩，缺乏心理上的「防护罩」
人为什么会得到精神分裂症呢？其中一个很大的原因是抗压性太低，他们缺乏一般人的「弹性」和「社会化」，也没有足够的「自我伪装」和「社交技巧」，这些心理上的「防波堤」或「防护罩」──比如逃避、找借口、说谎、表里不一等心理学上的防御技巧没能建立，便很容易直接承受外在的压力，并将之放大或夸大，促使心灵呈现出分解崩溃的情况。
记得我还在念医学院时，每次一进精神科急性病房或加护病房，心里就会忐忑不安，因为不知道这些病患是哪一类人，会不会莫名其妙对我做出什么事；他们是如此地让人看得不明不白──人对于自己不了解的事物是会产生恐惧的，于是误会他们是一群随时会无来由地暴起伤人的人。后来我成为精神科医师，接触了无数精神病患，发现他们其实是「冤有头、债有主」的，好比说，你看到他们「痛斥自己家人」的现象，仔细从中分析，都可抓出背后的心理原因。
说句半开玩笑的话，有时精神科医师「宁愿与这些病人相处，也不愿与所谓的正常人相处」；因为，正常人多了心机与狡猾，甚至「知人知面不知心」，如果要对你不利，表面上是不会显现出来的。虽然精神病患会行为失控、脾气暴起，但他们在心灵上还是小孩子，有着天真的自我状态，若说他们邪恶，也只能说是「孩子式的」，实在没有犯下可怕罪行的能力。许多精神科医护人员处身于这些病患中，反而觉得比生活在正常人的世界里适应呢！像我们这些比较资深的主治或主任医师，常会产生奇妙的错觉，走进病房时还往往有种安全感，也喜欢和病人相处；相较之下，进到外头世界，得多一层防卫心，一般正常人是有能力的，甚至比较会设计你、报复你、刻意对你做某些事。
我有个个案，当我在为他准备住院事宜时，他冷不防就要赏我一耳光，幸好我动作机灵闪得快，只被踢中一脚──究其原因，他并非有意伤害我，其实动机很单纯，他是在气家人骗他，原本说要带他到大饭店吃牛排，没想到竟被带来医院；不但美美的一顿大餐飞了，还被医院里的医生所取代，他就认定是家人与医师串通好的戏码，心里受到伤害，怒火中烧，才动手打我。大家千万别误会，精神病人可不是那种在小说情节里人性扭曲到可怕邪恶的程度、对整个医界不满、虎视眈眈守在医院门口、要杀掉医生护士的连续杀人狂！
精神病患的内心世界对整个社会而言，彷佛雾里看花，你无法理解他们许多行为背后的理由。在中世纪时代，精神病患曾被认为是撒旦附身或入侵，而遭到直接火焚的命运，或被戴上手镣脚銙，封闭起来，任其自生自灭，甚至被集体屠杀。现在的文明世界已没有这样的事情，但在某程度上，世人仍存有对他们的成见及误解。
反社会性人格：缺乏同理心的一群
谈到这儿，你一定会好奇地问我了：「许医师，有些社会上骇人听闻的案件，比如骑机车用小刀割伤夜归妇女，或是那种专找妓女下手、作案后便从容逃逸、湮灭证据的杀人狂，难道这些犯案者没有精神病？」我要特别指出，这类心理变态人格的违常行为，多是反社会性人格（antisocial personality）或精神官能症[ii]（neurotic disorders），并不属于精神分裂。
所谓反社会性人格，在精神医学的分类里，属于人格疾患（personality disorders）的一种[iii]，这类人在年纪很小的时候就有征兆可循，可能缺乏同理心地虐待小动物，比如喜欢把青蛙的头砍断、把小猫踹死等等，折磨它们而没有罪恶感。我根据身心灵的观点，以及针对狱中个案的研究，得到几个在治疗上的宝贵智慧及经验：
第一，为什么孩子会没有同理心呢？他们从小可能就是受虐儿。这不见得一定是肉体上被虐待，主要是「心态」上觉得：「既然没有人在乎我的感受，我又为什么要在乎别人的感受呢？」因此折磨动物时，可以得到一种心理上的快感──他们就是被相同的方式对待长大的。一个人被别人施以无情对待（不论是有心或无意），他的痛苦不被别人感受到，也不会因他的痛苦而停止这样的折磨，最后他唯有藉由麻痹自己，才能无视于别人的苦痛。
过去的纳粹为何可以毫无人性地折磨或俘虏犹太人？因为这些德国士兵，自己的感受都已麻痹了。好比说，一个孩子被刀子割伤，向父母哭诉，父母却置之不理：「被刀子割到，有什么大不了的？」如此一来，孩子不仅皮肉痛，心头更痛，当他的肉痛和心痛不能为别人所接纳，他就学会去麻木这些痛苦；如果这孩子长大后干下强暴妇女的事情，当对方露出哀怜恳求的眼神，他可能无动于衷：「你的感受干我什么事？」他们的内在苦痛一再被这个世界所忽略，因此也学会忽略别人的苦痛，成为缺乏同理心的人。
在古典精神医学里，认为这类人需要的不是治疗，而是监狱；但从新时代观点来看，这样的人是可以被治疗的，只要他内在的苦痛再次被接纳、同理了，就能够从深层重新改变自己。一个自己都怕痛的人，由于不喜欢痛苦的感觉，他不会让别人觉得痛；透过面对自己的痛，他能知道别人也会痛。
第二，那些加入帮派的人，为什么全身都是刺青？这是一种「拟态」心理。他们其实是担心被欺负的，心中胆小恐惧，深怕孤立无援，所以一方面在身上刺青，令别人「先怕他们」，一方面则先下手为强找靠山。青少年加入帮派往往原因在此。我最近有个个案，在学校加入帮派，理由是他担心自己在学校会被欺负，而对方答应罩他；后来我对他加以开导：「父母、老师、同学、警察都会保护你，方法很多种，你有不同的路可以选择，不一定非加入帮派不可。」
透过以上两个觉知和理论的建立，我认为反社会人格是可以被治愈的。目前的监狱是设定在惩罚、执行社会公义和杀鸡儆猴的功能上，和治疗毫无关系；在监狱里的教化里，顶多是泛宗教化，以为向犯人灌输「爱心」、「忏悔」、「反省」、「积德」等概念就能化解暴戾之气。我举个金庸小说《倚天屠龙记》的例子来比喻，本来七伤拳在崆峒派没什么名气，后来在金毛狮王谢逊的身上就发扬光大了，七伤拳的宗旨是「先伤己后伤人」，若功夫不到家，伤人愈重，代表伤己更重；反社会人格就彷佛练七伤拳，是一群内心受重伤的人，如果内心的伤未医好，无视于自己的伤痛，便无法阻止他们在社会上继续伤人。在治疗上，首先要让他感觉得到自己的伤痛，逐渐地，当他的伤痛被在乎、被呵护、被疗愈，他就不再对任何人下得了手了。
精神分裂到底会不会好呢？
大家最关心的一个话题是：「精神分裂到底会不会好呢？」根据传统医学的看法，精神分裂被比喻为精神疾病里的癌症，三分之一患者一直处在时好时坏的状态，三分之一则愈来愈差，逐渐慢性化至死亡，另外三分之一会好转，仍有些残余症状，但至少可以养活自己，或在家受家人照顾，做一些较不受限制或非压力性的工作。
而依我的看法，精神分裂现象是很多因素组合在一起的，对某些人来讲是一种短暂过程，可能在青少年期、结婚前或面临重大压力会显现出来；对另一群人而言，可能就是长期性的抗战了。至于「会不会好」，就要看「好」的定义是什么，以及希望用什么方式让它好起来。目前医界的做法是药物控制，把病人无法痊愈的原因归咎于他们拒绝服药──在这里，我希望所有医护人员思考一下：「在你手上的病人，即使药物顺从性佳，请问他们有真正好起来吗？」乖乖吃药的病人，究竟是痊愈，还是被药物控制？而药物控制，是家人的安全或观念需求？还是医疗上的需要？是为了解决医护人员的无力感？还是真的在帮个案谋福利？或让整个社会觉得安全──只因为病人被化学药物约束（chemical retrain）了？
这些观念，也可以延伸到广义的身心疾病或精神官能症上，比如，立法院曾讨论「强暴犯是否应该去势」这个问题，意思是，拿掉他肉体的犯罪工具，以达赫阻犯行之效；但是这样的人，即使去势，难道不会用其它替代品（比如情趣用品）继续犯案？大家要知道，真正的犯罪工具，是人的脑袋、是人变态的心理。这就和「我们要把所有精神病患用药物予以控制」的思考观点，是同样的道理。
被困在优越的自己与低贱的自己之间
许多精神病患的发病，是在青少年时期。每个青少年都渴望价值完成，但价值完成的方向可区分为两条路，一是向外导致现实上的成功，他优异的才华和自我期许，造成众人的仰慕以及自身的成就感；当一个表现极佳的人，一路被众人期待达到某个目标却遭受挫败时，他迈向现实成功之路被中断了，无法承受现实，于是走向另一条价值完成的路：透过内在的爆发，比如妄想自己是救世主耶稣或观世音菩萨来拯救众生，以象征的手法来显现整个生命过程。[iv]
我最近有个精神分裂个案，从小就是个文静内向的女孩，最大的志愿就是当老师，后来希望破灭，罹患了精神分裂症，有妄想和幻听就是会听到一个声音（不断地向她保证，她一定能够成为一位老师），注意力不集中，行为退缩，有时会情绪失控──这不难解释，是当不成老师的内在挫败感，引发情绪的火山爆发。治疗的重点在于，如何引导个案接受挫败、重新开始。
如何对这样的个案做治疗呢？从精神分裂的本质来看，我们是在与一个分散了的力量打交道，个案人格上种种不同的自己被派出去执行不同的任务，比如妄想、幻听等等。重点是，他们被困在「优越的自己」与「低贱的自己」之间，害怕使用那个优越自己的能力，认为这能力必须以了不起的冒险或英雄式行为来呈现；而在现实世界里，没有一件事情符合优越自己的夸大理想，因此个案在平时显现出一副能力不足的模样，无法从事正常工作，否则平时的自己和他优越的自己对比之下，会更加显得低贱、令自己无法接受。
重要的身心灵治疗观点
精神分裂的病人其实相当自卑，需要别人给他超过他所应得的赞美与注意力，来满足他那个优越的自己，因此从表面看起来，他似乎无法从自身得到力量，也拒绝为自己的行动负责，以避免自己优越的才能受到考验。而重要的治疗观点在于：
第一，个案必须明白，优越的自己与低贱的自己，两者都是心理上的制品，人格上极为矛盾的信念，使他总是处在混乱中，无法以一致的方式行事。因此我让个案明了：「当老师并没有什么了不起和伟大之处，老师有好有坏，那是一种职业，能对学生造成影响。你对老师有着一个夸大性的版本，觉得老师总是慈爱、无私、奉献的，若当不成老师，就认定自己什么都不是。但那只是你一个浮夸不实的梦。」
第二，我让个案不卑不亢地认知到：「你的失败──当不成老师，其实没那么灾情惨重，你所以为的自身能力也并非那么地伟大。」以此为前提，引导个案建立现实感，重新开始认清，「自己就是当不成老师了，而这并非世界末日」──不断重复这个信念，破解他的幻梦。这必须在有经验的治疗师及家属的配合下进行，也是重要治疗历程当中所采取的必要步骤，让个案接受失败，并给予他的失败一个下台阶，面对之后才能重新开始，调整心态，从现实当中慢慢建立成就感。这就是所谓的「关键步骤」，一针见血掀出个案妄想和幻听的本来面目。
精神分裂的个案，正如赛斯所说的：「他们在冲动和意识心之间，没有一条铺好的路；却有如多岩石的野地，充满了随时可能爆炸的地雷。」[v]我们很少去认识到，一个精神分裂病人如何认知失败的可怕，他们是如此恐惧，以致对它产生逃避的心理。所以，应该在一个巩固人格基础，及充满支持气氛的治疗环境下，令个案得以面对失败，找到能量的出口，重建自信，而不是逼他走上自杀的绝路。
对人格而言，永远有一个整体的秩序。很多人以为精神病人内在很乱，其实不然，他内在有个汇整所有状况的总指挥部，隐藏在表相的伪装里面，个案所有「分裂的自己」，会一起指向那藏在底下的统整中心。比如，个案的价值完成是当老师，可以得到社会地位，生活保障无虞，被大众肯定，所以，我们要将个案分化的每个部分，及表现出来的种种精神症状，统统与此连结整合在一起。
当我对个案进行这样的治疗程序时，个案的能量回来了，眼神发亮了，注意力集中了，这有点像「收惊」或「你醒醒吧，不要再执迷不悟」的意思，甚至可以透过各种戏剧性的家族治疗，来帮助个案从旧的认知里清醒过来，建立贴近现实感的信念。
[i]反社会性人格疾患，指十五岁开始，对他人权益不尊重及侵犯的广泛模式。详见《DSM-IV精神疾病诊断手册》p.277，合记出版。
[ii]由于先天的体质或后天社会环境心理或人格发展中，遭遇挫折而导致的身体或情绪上的症状，称为精神官能症。精神官能症有：1.焦虑性2.歇斯底里性3.畏惧性4.虑病性5.忧郁性。
[iii]人格疾患，是一种有关内在经验及行为的持续模式，与此人文化背景所预期者偏离甚远。详见《DSM-IV精神疾病诊断手册》p.273。
[iv]见《梦、进化与价值完成》（方智出版，p.303）：「当你还是孩子时，你不以跟成人一样的方式得为你的行为负责；而分裂症常常在青春期或青少年时开始，当人们觉得他们年轻的才华被预期产生果实时。举例来说，如果他们曾被认为天资优异，他们现在就该透过成人的成就显示教育的成果。不过，如果他们几乎认定自己也是危险或邪恶的，那么，他们会害怕用他们的能力，而真的变成更怕自己──再次的──于是他们试图藉分化自己来征服自己。他们觉得被排除于价值完成之外。以一种方式，他们开始在世界里表现出不透明的样子，显示出一张分裂的脸孔。」

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